Dans le cadre de l'octroi des suppléments pour enfants souffrant d'une affection (article 47, L.C.), les organismes de paiement sont confrontés à deux types de situations récurrentes nécessitant quelques éclaircissements.
1. Application de l'article 48, L.C.
L'évaluation médicale réalisée en cas de nouvelle demande ou de demande en révision peut être scindée en plusieurs périodes suivant l'évolution de la situation médicale ou familiale de l'enfant.
Exemple : le 14 mars 2006, la famille introduit une demande de supplément en faveur d'un enfant né le 2 juin 2003. La caisse d'allocations familiales complète le modèle X en sollicitant l'examen médical depuis la naissance de l'enfant. Le médecin lui attribue 14 points sur l'échelle médico-sociale depuis la naissance jusqu'au 31 décembre 2005, et 17 points du 1er janvier 2006 au 30 avril 2008.
Conformément à l'article 48, L.C., " tout événement impliquant une modification du montant des allocations familiales donne lieu à l'octroi du montant modifié des allocations familiales à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel cet événement est survenu. " Dans l'exemple précité, l'augmentation du montant intervient le 1er janvier 2006 et sort dès lors ses effets le 1er février 2006.
Bien que la décision médicale antérieure porte jusqu'au 31 décembre 2005, il convient de payer le supplément correspondant à 14 points pour le mois de janvier également. Il serait en effet socialement inacceptable d'interrompre l'octroi du supplément durant un mois alors que le statut médical de l'enfant ne connaît aucune interruption.
Le raisonnement est le même si le médecin attribue 17 points sur l'échelle médico-sociale depuis la naissance jusqu'au 31 décembre 2005 et 14 points à compter du 1er janvier 2006. Le supplément correspondant à 17 points est alors payé jusqu'au 31 janvier 2006 et le supplément correspondant à 14 points prend cours au 1er février 2006.
2. Révisions à la demande de la famille
Lorsqu'une famille conteste une décision médicale, un nouvel examen est demandé aux services médicaux du SPF Sécurité sociale, compte tenu des dispositions de l'article 120, L.C.
La nouvelle décision peut être plus favorable que la précédente.
Exemple : un enfant né le 23 juin 2003 bénéficie de 17 points sur l'échelle médico-sociale jusqu'au 31 décembre 2005. Lors de la révision d'office, le médecin lui octroie 14 points sur l'échelle médico-sociale à partir du 1er janvier 2006. La famille introduit le 20 janvier 2006 une demande en révision. Conformément aux directives de la CM 581, la caisse d'allocations familiales demande un nouvel examen médical pour une période tenant compte de l'article 120, L.C, dans ce cas précis, à compter de la naissance de l'enfant.
Le médecin confirme l'octroi des 17 points de la naissance au 30 septembre 2005, mais augmente le nombre de points à 19 à dater du 1er octobre 2005
L'application de l'article 48, L.C. telle que décrite au point 1 entraîne l'octroi des montants correspondant à 17 points jusqu'au 31 octobre 2005 et à 19 points à partir du 1er novembre 2005.
Lorsqu'un montant supérieur peut être octroyé suite à la nouvelle décision médicale, il convient de payer la différence entre les nouveaux montants et les paiements effectivement réalisés, dans les limites de la prescription.
Il peut arriver que la nouvelle décision, avec une portée rétroactive, soit moins favorable que la précédente.
Exemple : un enfant né le 23 juin 2003 bénéficie de 17 points sur l'échelle médico-sociale jusqu'au 31 décembre 2005. Lors de la révision d'office, le médecin lui octroie 14 points sur l'échelle médico-sociale à partir du 1er janvier 2006. Suite à cette décision, la famille introduit le 20 janvier 2006 une demande en révision. Conformément aux directives de la CM 581, la caisse d'allocations familiales demande un nouvel examen médical pour une période tenant compte de l'article 120, L.C, dans ce cas précis, à compter de la naissance de l'enfant.
Le médecin confirme l'octroi des 17 points de la naissance au 30 septembre 2005, mais réduit le nombre de points à 14 à dater du 1er octobre 2005.
La famille a droit dans ce cas à des suppléments correspondant à 17 points jusqu'au 31 octobre 2005 et à 14 points à partir du 1er novembre 2005.
Lorsque la nouvelle décision débouche sur l'octroi d'un montant inférieur, il convient de se référer à l'avis KC. 132/6420 du 15 février 1966 diffusé dans la CO 858 du 15 octobre 1969, en vertu duquel la différence entre les montants octroyés et effectivement dus ne doit pas être récupérée.
Mes services restent à votre disposition pour toute information complémentaire que vous souhaiteriez obtenir.
