Les articles 85 à 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 ont instauré un nouveau système d'évaluation dans le cadre de l'établissement du droit au supplément d'allocations familiales pour enfants souffrant d'une affection.
La mise en oeuvre de ce nouveau système a été opérée par phases. La première phase a débuté au 1er mai 2003 et concernait les enfants nés après le 1er janvier 1996. Dans un deuxième temps, à partir du 1er janvier 2007, le nouveau système a été étendu aux enfants nés entre le 1er janvier 1993 et le 1er janvier 1996 inclus. Dans une troisième et dernière phase, la loi-programme du 22 décembre 2008 étend la nouvelle échelle médico-sociale aux enfants nés avant le 1er janvier 1993.
Vous trouverez en annexe le projet d'arrêté actuellement en cours d'approbation. Compte tenu des spécificités de la matière traitée, il nous paraît opportun d'en diffuser le contenu sans plus attendre et d'anticiper l'application de certains de ses articles. L'article 14 prévoit son entrée en vigueur le 1er mai 2009.
La présente lettre circulaire propose un commentaire sur les modifications prévues et leur mise en oeuvre, en termes de réglementation et de procédure. Une synthèse des modifications réglementaires est jointe en annexe.
I. Application des anciennes ou nouvelles dispositions
Dans ce cadre, on distingue 2 types de situations.
I.1. Les nouvelles demandes et demandes en révision introduites à partir du
1er mai 2009 pour des enfants nés avant le 1er janvier 1993.
Pour toute nouvelle demande ou demande en révision à l'initiative de la famille, une évaluation doit être demandée conformément à l'article 120, L.C. Toutefois, l'application des nouvelles dispositions ne peut pas avoir d'effet rétroactif avant le 1er mai 2009.
Conformément à l'alinéa 5 de l'article 48, les montants dûs en vertu d'une évaluation suivant l'échelle médico-sociale sont payables dès le 1er mai 2009.
Exemple : Une nouvelle demande est introduite le 15 juillet 2009 pour un enfant né le 1er janvier 1990. Lors de la création du T1, la caisse doit demander l'évaluation suivant les anciennes dispositions du 1er juillet 2004 au 30 avril 2009 et les nouvelles dispositions à partir du 1er mai 2009.
Si l'enfant n'est pas reconnu suivant les anciennes dispositions mais obtient, dans la nouvelle échelle, 10 points au total des 3 piliers et seulement 2 points au pilier P1 à partir du 1er mai 2009, le montant correspondant sera dû dès le mois de mai 2009, payable pour le 10 juin 2009.
Si l'enfant est reconnu suivant l'ancienne réglementation avec un degré d'autonomie de 0 à 3 points du 1er février 2009 au 30 avril 2009, et suivant la nouvelle réglementation pour un total de 15 points du 1er mai 2009 au 31 juillet 2009 et pour 18 points à partir du 1er août 2009, les paiements correspondants seront les suivants :
- février 2009= pas de supplément (effet retard article 48, L.C.) ;
- mars et avril 2009 = supplément correspondant à 0 à 3 points d'autonomie (375,22EUR) ;
- du 1er mai 2009 (payable pour le 10 juin 2009) au 31 août 2009, le montant correspondant à 15 points dans la nouvelle échelle (426,65 EUR) ;
- à partir du 1er septembre 2009 le montant correspondant à 18 points dans la nouvelle échelle (457,13 EUR) (voir lettre circulaire II/C/996/70/wam du 07.11.2006).
Toute demande introduite par la famille jusqu'au 30 avril 2009 inclus devra faire l'objet d'une évaluation suivant les anciennes dispositions. Une information sur les possibilités et opportunités de demande de révision en fonction de l'affection de l'enfant sera directement donnée à la famille par le médecin lors de sa convocation. Aucune action d'information spécifique n'est demandée aux organismes de paiement d'allocations familiales dans ce cas .
I.2. Les révisions d'office dont les effets débutent à partir du 1er mai 2009 inclus
I.2.1. Enfants nés avant le 1er janvier 1993
Conformément à l'article 23 de l'arrêté royal du 28 mars 2003, la décision consécutive à la révision d'office produit ses effets le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la date de fin de validité survient. Les évaluations doivent dans ce cas être exclusivement réalisées dans la nouvelle échelle médico-sociale. Par dérogation à l'article 23 de l'arrêté royal du 28 mars 2003, la première révision d'office à partir du 1er mai 2009 a une portée rétroactive de 5 ans. Toutefois, l'application des nouvelles dispositions ne peut pas avoir d'effet rétroactif avant le 1er mai 2009.
Exemple: Un enfant né en 1992 bénéficie d'une décision suivant les anciennes dispositions jusqu'au 31 août 2009. Lors de la révision d'office, les anciennes dispositions doivent être appliquées du 1er juillet 2004 au 30 avril 2009 et les nouvelles disposition à partir du 1er mai 2009.
Exemple: Si à cette occasion, la nouvelle décision porte jusqu'au 31 août 2011, lors de la révision d'office suivante, une évaluation sera demandée à partir du 1er septembre 2011. Pour cette nouvelle évaluation, seules les nouvelles dispositions sont applicables. En effet, il ne s'agit plus d'une première révision d'office à partir du 1er mai 2009. Il n'y a donc plus lieu d'évaluer l'enfant pour le passé. La nouvelle décision ne porte que sur l'avenir, dans la continuité de la décision précédente, et dans la nouvelle échelle uniquement.
La décision médicale communiquée par le SPF doit tenir compte de cette rétroactivité de 5 ans. Une décision uniquement à partir du 1er mai 2009 dans la nouvelle échelle permet de prendre une décision en termes de paiement à compter de cette date, mais doit être considérée comme une anomalie à signaler à l'ONAFTS.
En ce qui concerne les paiements, si à l'occasion de cette révision d'office, un montant plus avantageux peut être octroyé,
- L'article 48, alinéa 4, L.C. doit être appliqué :
- pour la période avant le 1er mai 2009: lors du premier mois ou en cas de changement de montant au sein du même système d'évaluation ;
- pour la période à partir du 1er mai 2009: en cas de changement de montant au sein du même système d'évaluation.
- L'article 48, alinéa 5, L.C. doit être appliqué
- pour le mois de mai 2009.
Exemple: un enfant né en 1993 bénéficie d'un supplément correspondant au degré d'autonomie 0 à 3 points du 01/10/2004 au 31/10/2010. Lors de la révision d'office, il y a lieu de demander l'ancienne réglementation du 01/10/2005 au 30/04/2009, et la nouvelle à partir du 01/05/2009. La décision médicale est la suivante:
- Autonomie de 0 à 3 points du 01/10/2005 au 31/10/2006.
- Autonomie de 4 à 6 points du 01/11/2006 au 31/01/2009.
- Autonomie de 7 à 9 points du 01/02/2009 au 30/04/2009.
- A partir du 1er mai 2009, 20 points au total des 3 piliers.
Les paiements seront les suivants:
- 11/2006 = supplément correspondant à 0 à 3 points d'autonomie.
- 12/2006 à 02/2009 = supplément correspondant à 4 à 6 points d'autonomie.
- 03/2009 et 04/2009 = supplément correspondant à 7 à 9 points d'autonomie.
- A partir du 1er mai 2009, le montant correspondant à 20 points dans la nouvelle échelle.
I.2.2. Enfants nés entre le 1er janvier 1993 et le 1er janvier 1996 inclus
Lors de l'extension au 1er janvier 2007, il était prévu que la nouvelle échelle médico-sociale s'applique dès la première révision d'office à partir du 1er janvier 2007 et uniquement pour la période à venir, conformément aux dispositions de l'article 23 de l'arrêté royal du 28 mars 2003. Si à cette occasion les nouvelles dispositions s'avéraient plus avantageuses pour la famille, cette dernière pouvait en bénéficier en introduisant une demande en révision, d'une portée rétroactive de 5 ans, limitée au 1er mai 2003.
Afin d'éviter aux familles cette démarche supplémentaire et dans un souci de simplification administrative, les enfants nés entre le 1er janvier 1993 et le 1er janvier 1996, bénéficiant d'une évaluation suivant les anciennes dispositions, dont la première révision d'office dans la nouvelle échelle depuis le 1er janvier 2007 est encore à venir et se situe au plus tôt le 1er mai 2009, bénéficieront eux aussi dorénavant d'une révision automatique du passé dans la nouvelle évaluation lors de cette première révision d'office.
Il s'agit en d'autres termes d'une procédure analogue à celle qui est prévue pour les enfants nés avant le 1er janvier 1993, sans la limite temporelle du 1er mai 2009 imposée à la précédente catégorie d'âge.
Exemple: Un enfant né en 1995 bénéficie d'une décision suivant les anciennes dispositions du 01/03/2006 au 31/08/2010. Lors de la révision d'office, une évaluation suivant les nouvelles dispositions doit être réalisée à partir du 1er juillet 2005.
Exemple: Si à cette occasion, la nouvelle décision porte jusqu'au 31 août 2013, lors de la révision d'office suivante, une évaluation sera demandée à partir du 1er septembre 2013. Pour cette nouvelle évaluation, seules les nouvelles dispositions sont applicables. En effet, il ne s'agit plus d'une première révision d'office à partir du 1er mai 2009. Il n'y a donc plus lieu d'évaluer l'enfant pour le passé. La nouvelle décision ne porte que sur l'avenir, dans la continuité de la décision précédente, et dans la nouvelle échelle uniquement.
En ce qui concerne les paiements, si à l'occasion de cette révision d 'office, un montant plus avantageux peut être octroyé,
- L'article 48, alinéa 4, L.C. doit être appliqué :
- en cas de changement de montant au sein du même système d'évaluation.
- L'article 48, alinéa 5, L.C. doit être appliqué
- pour le 1ermois au cours duquel le montant plus favorable peut être payé.
Exemple: un enfant né en 1995 bénéficie d'un supplément correspondant au degré d'autonomie 0 à 3 points du 01/10/2004 au 31/10/2010. Lors de la révision d'office, le médecin doit évaluer l'enfant à partir du 01/10/2005. La décision médicale est la suivante :
- Du 01/10/2005 au 31/03/2007, 15 points au total des trois piliers.
- A partir du 01/04/2007, 20 points au total des trois piliers.
Les paiements seront les suivants :
- 10/2005 à 04/2007 = supplément correspondant à 15 points dans la nouvelle échelle.
- A partir de 05/2007 = supplément correspondant à 20 points dans la nouvelle échelle.
Depuis le 1er octobre 2008, les révisions d'office sont effectuées à l'initiative du SPF Sécurité sociale. Compte tenu du fait que les révisions doivent être initiées 6 mois avant l'échéance de la décision antérieure, des dispositions ont été prises au sein du SPF pour anticiper la mise en oeuvre du projet d'arrêté, de sorte que les organismes de paiement disposent, dès le 1er mai 2009, de décisions médicales conformes aux nouvelles dispositions réglementaires. Par conséquent, des décisions médicales prises dans le cadre de ces nouvelles mesures pourraient dès à présent être communiquées aux organismes de paiement qui doivent déjà en tenir compte et les traiter compte tenu du prescrit du nouvel arrêté. Cette anticipation est prévue dans la circulaire ministérielle 606 du 28 avril 2009.
Exemple: enfant né en 1995 reconnu suivant les anciennes dispositions du 01/04/2003 au 30/04/2009. Le renouvellement de la décision a encore dû être demandé au médecin en novembre 2008. La décision, comportant l'effet rétroactif de 5 ans dans les nouvelles dispositions (à partir du 01/04/2004) sera en principe communiquée à l'organisme de paiement avant le 1er mai 2009. Si le montant dû en vertu du projet d'arrêté du 01/04/2004 au 30/04/2009 est supérieur au montant octroyé, il y a lieu de payer la différence sans attendre l'approbation officielle.
II. Dispositions pratiques et procédures
II.1. Nouvelles demandes et demandes en révision à l'initiative des familles
Les organismes de paiement sont l'intermédiaire entre les familles et le SPF Sécurité sociale en ce sens qu'ils traduisent la demande formulée par les familles en termes de types d'évaluation à réaliser par période, pour la transmettre ensuite au SPF par la création d'un message T1 dans le système d'échange électronique de données " Handichild ", ou sur support papier pour les organismes non intégrés au cadastre des allocations familiales.
Parallèlement à l'envoi de la demande, les organismes de paiement envoient un formulaire d'information à compléter par la famille et le médecin et à renvoyer directement au SPF Sécurité sociale.
L'article 12 du projet d'arrêté amende cette pratique et prévoit que les organismes de paiement qui ont la possibilité matérielle de le faire transmettent la demande sous la forme d'un message électronique (T1). Dans ce cas, c'est le SPF qui envoie lui-même le formulaire d'informations au demandeur. L'organisme de paiement envoie quant à lui un accusé-réception de sa demande à la famille simultanément à la création du T1.
Cette nouvelle procédure est d'application à partir du 1er mai 2009.
Compte tenu des délais de transmission des flux, il existe un risque d'envoi à la famille du formulaire d'information en double exemplaire, par exemple si le flux est envoyé fin avril par la caisse et réceptionné début mai par le SPF. Afin d'éviter ce problème, la procédure suivante est prévue :
- les organismes de paiement n'envoient plus de formulaire d'informations pour tout T1 créé après le 24 avril (à partir du 25 avril) ;
- le CTI de l'ONAFTS bloque tous les T1 envoyés au-delà de cette date et les libère dès le 4 mai 2009 ;
- pour tous ces T1 reçus après le 1er mai 2009, le SPF envoie lui-même le formulaire d'informations aux familles.
Lorsque l'adresse de convocation de l'enfant se situe à l'étranger, l'information relative à l'adresse de l'enfant sera communiquée par mail à une personne de contact du SPF, suivant une structure dont le détail vous sera communiquée ultérieurement.
II.2. Demandes en révision à l'initiative des organismes de paiement
La CO 1373 du 5 août 2008 définit les conditions et procédures suivant lesquelles les organismes de paiement doivent susciter une révision médicale des enfants bénéficiant d'un supplément pour enfants atteints d'une affection. Il est ainsi prévu que tout fait nouveau de nature à compromettre le droit (mise au travail, inscription comme demandeur d'emploi,...), lorsqu'il se produit pour la première fois, nécessite une révision médicale de l'enfant. Dans l'attente des résultats de l'évaluation, le paiement du taux de base se poursuit provisionnellement.
- Modifications- principes
Selon le projet d'arrêté, les organismes de paiement ne demanderont désormais plus de révision médicale des enfants dans les cas précités. Ils seront investis d'une simple mission d'information des services médicaux du SPF, mieux habilités à évaluer, en fonction de l'affection de l'enfant, si le fait communiqué est de nature à nécessiter une révision médicale. Autre nouveauté, l'inscription comme demandeur d'emploi ne sera désormais plus repris au nombre des faits nouveaux et ne générera désormais plus aucune démarche.
En outre, s'agissant d'une simple communication d'informations, aucune suspension de paiement de taux de base ou de supplément ne doit plus systématiquement être envisagée. Le cas échéant, la décision sera adaptée si une nouvelle évaluation médicale est réalisée et communiquée par le SPF à l'organisme de paiement. La nouvelle décision sera applicable à partir du premier jour du mois suivant sa notification à l'organisme de paiement. Si l'évaluation est plus favorable, la différence sera due dès le début de la nouvelle date de reconnaissance renseignée sur la décision médicale, payable le mois suivant conformément aux dispositions de l'art. 48, alinéa 4, L.C.. Si l'évaluation est par contre moins favorable, on ne procède pas à la r écupération des montants déjà payés, qui sont considérés comme définitivement acquis sur base de la décision antérieure.
- En pratique
Concrètement, l'appellation " Révision à la demande de la CAF " dans le message T1 sera adapté en " Information fournie par la CAF ". Contrairement aux autres T1 qui représentent des demandes, ce T1 ne revêt qu'une valeur d'information.
Cette information doit être fournie lorsqu'un fait nouveau se produit qui est de nature à compromettre la décision prise. Un fait nouveau peut être une occupation au travail, un contrat d'apprentissage,... L'information ne doit être communiquée au SPF que lorsqu'un fait de cette nature se produit pour la première fois. Si, à l'occasion de ce fait nouveau, l'information a été transmise au SPF, cette démarche ne devra plus être renouvelée, et ce jusqu'à la fin du droit de l'enfant en vertu de l'article 63, L.C. Cette information devra être communiquée à la caisse subséquente via le brevet d'attributaire en cas de changement de compétence.
Dans la mesure où les T1 ne sont consultables que pendant un an, une preuve de l'envoi du T1 d'information devra être conservée par la caisse et pourra être présentée le cas échéant lors du contrôle administratif.
L'octroi d'indemnités ou de rentes en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle constitue toujours un fait nouveau et doit toujours être signalé pour information.
Ceci ne modifie en rien les conditions d'obstacle au droit au supplément pour enfants atteints d'une affection.
Exemple : contrat d'apprentissage : l'information est transmise au SPF et le droit inconditionnel au taux de base est maintenu sur base de la décision en cours. Toutefois, le droit au supplément devra être examiné en fonction du plafond de revenus de l'enfant bénéficiaire.
Exemple : activité salariée : l'information est transmise au SPF et le droit inconditionnel au taux de base est maintenu sur base de la décision en cours. Toutefois, le droit au supplément devra être suspendu pendant toute la durée de l'activité.
S'il s'agit de contrats intérimaires successifs, l'information est transmise au SPF via le message T1 lors du 1er contrat. Le paiement du taux de base se poursuit comme paiement valide sur base de la décision antérieure. Le supplément pour enfants handicapés est dû pour les mois où l'enfant n'exerce pas d'activité. Le principe des événements contradictoires posé par la CM 593 du 3 novembre 2005 et rappelé dans les guides de l'utilisateur des messages DIMONA/PPL - RIP et DMFA/PPL de l'enfant handicapé, reste d'application. Suivant ce principe, "si plusieurs événements ayant des effets inverses se produisent dans le courant du même mois, on ne tient compte que du dernier ".
Ces modifications de la procédure décrite dans la CO 1373 entrent en vigueur dès le 1er mai 2009. Elles seront applicables à tous les événements portés à la connaissance des organismes de paiement à partir de cette date, et ce quelle que soit la date d'occurrence de l'événement.
Par exemple, le T1 d'une simple valeur informative sera créé suite à la réception d'une RIP en mai 2009 concernant un début d'activité salariée en avril 2009.
Les guides RIP et DMFA adaptés en conséquence vous seront communiqués après l'approbation officielle de l'arrêté.
II.3. Devoir d'information à l'égard des familles
Deux lettres-types ont été conçues de manière à informer les familles de l'extension à une nouvelle tranche d'âge de l'évaluation suivant l'échelle médico-sociale par les services médicaux du SPF Sécurité sociale. Ces deux courriers sont les suivants :
- Une lettre d'information pour les enfants pour lesquels une décision est déjà en cours au 1er mai 2009 suivant l'ancienne réglementation. Deux pages sont prévues pour être annexées à ces courriers : une liste des affections pour lesquelles des montants plus élevés sont octroyés dans la nouvelle échelle et les baremes dans les deux types d'évaluations.
- Une lettre d'information pour les enfants pour lesquels l'octroi du supplément a été refusé sur base d'une évaluation suivant l'ancienne réglementation, limitée au pourcentage d'incapacité et au degré d'autonomie.
Mes services restent à votre disposition pour tout complément d'informations ou pour d'éventuelles remarques. Toute décision médicale communiquée par le SPF qui ne correspond pas aux principes décrits dans la présente lettre circulaire doivent être considérés comme une anomalie et communiqués à l'ONAFTS à l'adresse suivante : anne-michele.wauthier@rkw-onafts.fgov.be
