L'arrêté royal précité instaure au 1er mai 2003 une nouvelle réglementation en matière d'allocations familiales pour les enfants atteints d'une affection et nés après le 1er janvier 1996 (chapitre III- section I).
La réforme constitue une rupture radicale avec le passé. Dans l'ancienne réglementation, l'enfant devait être atteint d'une incapacité physique ou mentale d'au moins 66%. Ce critère d'accès est supprimé car il entraîne que les enfants atteints d'un handicap plutôt modéré n'atteignent pas le pourcentage exigé de 66% d'incapacité, malgré les graves conséquences de ce handicap pour l'entourage familial. De plus, la qualité des soins dispensés par les parents ramène parfois l'incapacité en dessous des 66% exigés.
Dans la nouvelle réglementation, les conséquences de l'affection sont évaluées. Il s'agit de l'incapacité physique ou mentale (pilier 1), de l'activité et de la participation de l'enfant (pilier 2) et des conséquences pour l'entourage familial (pilier 3). Deux nouveaux critères d'accès sont dorénavant applicables: soit l'obtention de 6 points minimum pour les trois piliers ensemble, soit 4 points minimum pour le pilier 1.
Aux conditions prévues dans le chapitre III, section II, l'arrêté royal du 3 mai 1991 restera néanmoins applicable aux enfants nés après le 1er janvier 1996, pour une période postérieure au 30 avril 2003. L'ancienne réglementation est appliquée dans certaines situations caractérisées par une décision en cours au 30 avril 2003 prévoyant une révision d'office dont les effets débutent après le 30 avril 2003. L'ancienne réglementation peut être appliquée pendant une période maximum de trois ans à partir de la date de la révision d'office.
Pour les enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard, l'ancienne réglementation de l'arrêté royal du 3 mai 1991 est confirmée (chapitre II - A.R. du 28 mars 2003), à l'exception des règles de procédure modifiées à partir du 1er mai 2003.
Les nouvelles règles de procédure font partie du chapitre IV. Elles s'appliquent à tous les enfants atteints d'une affection, indépendamment de leur âge.
I. ENFANTS NÉS LE 1er JANVIER 1996 AU PLUS TARD (chap. II, IV et V - A.R. 28.3.2003)
Au chapitre II (art. 2 à 5), la réglementation de l'arrêté royal du 3 mai 1991 est confirmée pour les enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard:
- Le critère d'accès est une incapacité physique ou mentale de 66% minimum. L'incapacité est constatée sur la base du Barème officiel belge des invalidités, approuvé par l'arrêté du Régent du 12 février 1946, et de la liste des pathologies jointe à l'arrêté royal du 3 mai 1991.
- L'augmentation du pourcentage de 20 ou de 15 %, visée à l'article 2, § 5, de l'A.R. précité, reste applicable (art. 2, A.R. 28.3.2003).
- En fonction du degré d'autonomie de l'enfant, les trois montants du supplément d'allocations familiales sont octroyés (art. 3, § 2 - A.R. 28 mars 2003), à savoir:
- 326,65 EUR
- 357,56 EUR
- 382,23 EUR
- Les conditions d'octroi restent également inchangées (articles 3, § 1er, 4 et 5 - A.R. 28 avril 2003).
Le chapitre IV (art. 19 à 24) contient les règles de procédure qui, pour certains aspects importants, modifient les anciennes règles de procédure de l'arrêté royal du 3 mai 1991. Ces nouvelles règles de procédure sont applicables tant aux enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard qu'aux enfants nés après le 1er janvier 1996, et sont exposées ci-dessous.
Le chapitre V (art. 25 à 30) contient les dispositions transitoires et finales. Le nouvel arrêté royal entre en vigueur le 1er mai 2003 (art. 28). En ce qui concerne les enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard, l'arrêté est applicable aux :
- demandes introduites après le 30 avril 2003;
- révisions d'office dont les effets débutent après le 30 avril 2003.
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II. ENFANTS NÉS APRÈS LE 1er JANVIER 1996 (chap. III, IV et V - A.R. 28.3.2003)
A. NOUVELLE RÉGLEMENTATION - CONSTATATION DES CONSÉQUENCES DE L'AFFECTION DE L' ENFANT (chap. III, sect. I - art. 6 à 10)
La nouvelle réglementation instaurée pour les enfants nés après le 1er janvier 1996 est basée sur les conséquences de l'affection, qui composent les trois piliers ci-dessous. Des points sont attribués pour chaque pilier, sur la base de l'échelle médico-sociale qui constitue l'annexe 1 à l'arrêté royal du 28 mars 2003.
Le pilier 1 " les conséquences pour l'enfant en ce qui concerne l'incapacité physique ou mentale de l'enfant " est évalué au moyen du Barème officiel belge des invalidités et de la Liste des pathologies pédiatriques, qui constitue l'annexe 2 à l'arrêté royal du 28 mars 2003 (art. 7). L'évaluation est basée sur les principes suivants:
- La Liste est explicitement prioritaire par rapport au Barème.
- Les règles d'évaluation d'une incapacité multiple (la règle dite de Balthazar) et le mode d'évaluation rationnelle restent applicables.
- L'augmentation du pourcentage de 20 ou de 15 %, visée à l'article 2, § 5 de l'A.R. du 3 mai 1991 n'est pas maintenue compte tenu de l'instauration du pilier 3.
- En fonction du pourcentage d'incapacité physique ou mentale, les points suivants sont attribués dans le cadre du pilier 1 :
- 0% à 24% : 0 point
- 25% à 49 % : 1 point
- 50% à 65% : 2 points
- 66% à 79% : 4 points
- 80% à 100% : 6 points
Le pilier 2 " les conséquences pour l'enfant en ce qui concerne l'activité et la participation de l'enfant " est évalué au moyen des quatre catégories fonctionnelles suivantes :
- apprentissage, éducation et intégration sociale;
- communication;
- mobilité et déplacement;
- soins corporels.
Le pilier 3 " les conséquences pour l'entourage familial de l'enfant " constitue l'élément le plus innovateur de la réforme. En effet, les efforts de l 'entourage familial de l'enfant sont dorénavant pris en considération. Il s'agit :
- du traitement dispensé à domicile;
- du déplacement pour surveillance médicale et traitement;
- de l'adaptation du milieu de vie et des habitudes de vie
Dans la nouvelle réglementation, les principes suivants sont applicables:
- Les conséquences de l'affection sont exprimées par un nombre de points.
- Pour le pilier 1, 6 points maximum sont attribués, en fonction du pourcentage d'incapacité. Pour le pilier 2, 12 points maximum sont attribués. Compte tenu de l'importance majeure du pilier 3, les points obtenus pour ce pilier sont multipliés par deux. Pour le pilier 3, 18 points maximum (9 points x 2) peuvent donc être attribués.
- Le résultat final de l'évaluation est obtenu par l'addition des points attribués pour les trois piliers.
- L'ancien critère d'accès d'incapacité de 66% minimum est remplacé par deux critères d'accès (art. 6, § 3 - A.R. 28.3.2003): soit on obtient au moins 6 points pour les trois piliers ensemble, soit on obtient 4 points pour le pilier 1, ce qui correspond à une incapacité d'au moins 66%. Les enfants qui n'obtiennent pas ou pas assez de points pour le deuxième et le troisième pilier mais qui ont une incapacité de 66%, pourront ainsi néanmoins être intégrés dans le nouveau système.
- Les trois montants des allocations supplémentaires sont remplacés dans le nouveau système par 6 montants (art. 8, § 2), à savoir :
- 63,67 EUR si l'on obtient minimum 6 et maximum 8 points,
ou si minimum 4 points sont obtenus pour le pilier 1 et maximum 8 points pour les trois piliers ensemble;
- 159,18 EUR si l'on obtient minimum 9 et maximum 11 points;
- 265,30 EUR si l'on obtient minimum 12 et maximum 14 points;
- 371,42 EUR si l'on obtient minimum 15 et maximum 17 points;
- 397,95 EUR si l'on obtient minimum 18 et maximum 20 points;
- 424,48 EUR si l'on obtient plus 20 points.
- Les conditions d'octroi pour les allocations familiales (art. 56septies et 63) et le supplément d'allocations familiales (art. 47) restent inchangées (art. 8, § 1er, 9 et 10 - A.R. 28.3.2003).
L'arrêté royal du 28 mars 2003 entre en vigueur le 1er mai 2003. En ce qui concerne les enfants nés après le 1er janvier 1996, l'arrêté est applicable:
- aux demandes introduites après le 30 avril 2003;
- aux demandes introduites dans le courant du mois d'avril 2003; conformément à l'article 25, ces demandes doivent être considérées comme des demandes introduites le 1er mai, étant entendu que l'article 16 doit être appliqué;
- aux révisions d'office dont les effets débutent après le 30 avril 2003.
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B. LA DOUBLE ÉVALUATION (Chapitre III, section II, art. 13 à 18)
Le chapitre III, section II, fixe les conditions dans lesquelles l'ancienne réglementation de l'arrêté royal du 3 mai 1991 peut être appliquée pendant une période déterminée après le 30 avril 2003 pour les enfants nés après le 1er janvier 1996 auxquels la nouvelle réglementation devrait être appliquée conformément au chapitre III, section I.
Dans certaines situations, l'ancienne réglementation sera appliquée si elle est plus avantageuse que l'application de la nouvelle réglementation. Le point de départ pour ces situations est l'existence au 30 avril 2003 d'une décision en cours qui prévoit une révision d'office dont les effets débutent après le 30 avril 2003. L'ancienne réglementation peut être appliquée le cas échéant au maximum pendant une période de trois ans à partir de la date de la révision d'office prévue. L'ancienne réglementation est considérée comme plus avantageuse que la nouvelle réglementation lorsqu'elle permet d'octroyer un montant plus élevé ou lorsque seule l'application de l'ancienne réglementation peut ouvrir un droit pour l'enfant.
La double évaluation sera effectuée à cet effet. Ainsi, le médecin de la Direction d'administration fera une évaluation à la demande de l'organisme dans certaines situations pour une même période tant sur la base de l'ancienne réglementation (constatation, d'une part, de l'incapacité selon le BOBI et l'ancienne Liste des affections et, d'autre part, de l'autonomie) que sur la base de la nouvelle réglementation (constatation des conséquences de l'affection). Lorsque le résultat de la double évaluation est communiqué à l'organisme, celui-ci pourra déterminer la réglementation la plus avantageuse pour l'enfant. Si l'ancienne réglementation est plus avantageuse, l'organisme d'allocations familiales l'appliquera pendant une certaine période après le 30 avril 2003.
Remarque importante: la double évaluation ne peut pas être effectuée pour des demandes concernant des enfants nés après le 1er janvier 1996, qui sont considérées comme des "nouvelles demandes" au sens de article 13, alinéa 1er. Pour ces demandes, la nouvelle réglementation (chap. III, section I) doit être appliquée de toute manière pour la période postérieure au 30 avril 2003. Si une nouvelle demande porte sur une période antérieure au 1er mai 2003, l'ancienne réglementation est appliquée pour cette période.
B.1 - NOUVELLES DEMANDES : PAS D'APPLICATION DE LA DOUBLE ÉVALUATION
Les nouvelles demandes au sens de article 13 sont des demandes qui remplissent les conditions suivantes:
1. La demande est introduite après le 30 avril 2003;
2. A la date de la demande, il n'y a pas d'effets d'une décision prise suite à:
- une demande introduite avant le 1er mai 2003;
- une révision d'office dont les effets débutent avant le 1er mai 2003.
Certaines demandes ne peuvent pas être considérées comme une nouvelle demande bien qu'elles remplissent ces deux conditions. Il s'agit des exceptions suivantes, qui peuvent donc éventuellement donner lieu à une double évaluation.
Exception 1
Après une décision négative suite à une demande antérieure au 1er avril 2003, un jugement est prononcé par le tribunal du travail. Ce jugement instaure une validité pour une période au cours de laquelle se situe la date d'une demande introduite après le 30 avril 2003. Cette demande ne pourra être considérée comme une nouvelle demande car le jugement instaure une validité à la date de la demande. Conformément à l'article 13, alinéa 2, l'article 16 (voir plus loin: situation 1) doit être appliqué à cette demande. La double évaluation doit dès lors être effectuée.
Exception 2
L'article 15, § 3, est applicable à la demande. Elle peut donc éventuellement faire l'objet d'une double évaluation.
Ex. Une décision est prise au sujet d'une demande introduite le 1er mars 1998 (A.R. 3 mai 1991). La date de fin de validité de la décision est le 30 novembre 2003. L'article 14 est applicable à la révision d'office. Une demande est introduite le 1er février 2004, après la révision d'office. L'article 15, § 3 (voir plus loin: situation 3 B) est applicable à cette demande, qui ne peut donc pas être considérée comme une nouvelle demande, malgré le fait qu'à la date de cette demande, la décision suite à la demande du 1er mars 1998 n'avait plus d'effet.
Exception 3
L'article 17 est applicable à la demande. Elle peut donc éventuellement faire l'objet d'une double évaluation.
Ex. Une décision est prise au sujet d'une demande introduite le 1er mars 1998 (A.R. 3 mai 1991). La date de fin de validité de la décision est le 30 novembre 2003. Une demande est déjà introduite le 1er juin 2003. L'article 16 est applicable à la décision au sujet de cette demande. Une demande est à nouveau introduite ultérieurement. L'article 17 (voir plus loin: situation 4 B) est applicable à cette demande, qui ne peut donc pas être considérée comme une nouvelle demande, malgré le fait qu'à la date de cette demande, la décision suite à la demande du 1er mars 1998 n'avait plus d'effet.
Exception 4
La demande est une demande introduite après une demande introduite au cours du mois d'avril 2003 et l'article 17 lui est donc applicable. Elle peut donc éventuellement faire l'objet d'une double évaluation.
Ex. Une décision est prise au sujet d'une demande introduite le 1er avril 2003. L'article 16 est applicable à cette demande (voir plus loin: situation 2). L'article 17 est applicable à la demande introduite ultérieurement le 1er février 2004, même si la décision suite à la demande du 1er avril 2003 n'a plus d'effets (décision négative).
B. 2 - SITUATIONS AVEC DOUBLE ÉVALUATION
SITUATION 1 - article 13, alinéa 2, in fine (application de l'article 16)
APRÈS UNE DÉCISION NÉGATIVE SUITE À UNE DEMANDE ANTÉRIEURE AU 1ER AVRIL 2003, UN JUGEMENT EST PRONONCÉ PAR LE TRIBUNAL DU TRAVAIL. CE JUGEMENT INSTAURE UNE VALIDITÉ POUR UNE PÉRIODE DANS LAQUELLE SE SITUE LA DATE D'UNE DEMANDE POSTÉRIEURE AU 30 AVRIL 2003.
Une décision négative (< 66% d'incapacité) a été prise en application de l'A.R. du 3 mai 1991 pour une demande antérieure au 1er avril 2003 ou lors d'une révision d'office dont les effets ont débuté avant le 1er mai 2003. Un recours a été introduit contre la décision négative auprès du tribunal du travail, qui décide de l'existence d'une incapacité de 66 % au moins. Au cours de la période de validité de la décision judiciaire, une demande de révision est introduite après le 30 avril.
Les règles suivantes sont applicables à la demande postérieure au 30 avril 2003:
- La demande ne peut être considérée comme une nouvelle demande;
- L'article 16 est applicable à cette demande, de sorte que le médecin doit effectuer la double évaluation pour la période postérieure au 30 avril 2003. Pour les conséquences à l'égard de l'organisme, voir plus loin (situation 4 A).
- Pour déterminer la date limite extrême d'application de l'ancienne réglementation, il est cependant tenu compte de la date de fin de l'incapacité de 66% minimum, fixée par le jugement (date de fin + 3 ans).
L'article 17 est appliqué aux demandes et révisions d'office postérieures à cette demande (voir plus loin - situation 4 B).
Exemple de situation à laquelle l'article 16 est appliqué
Une demande est introduite le 1er mars 2003, suite à laquelle une décision négative (< 66% d'incapacité) est prise contre laquelle un recours est introduit auprès du tribunal du travail. Une demande de révision est introduite le 1er juin 2003. Par jugement du 1er décembre 2003, l'incapacité est fixée à 66 % à partir du 1er janvier 2003 jusqu'au 30 avril 2004. L'A.R. du 28 mars 2003, plus particulièrement l'article 16 (art. 13, alinéa 2), est applicable à la demande de révision du 1er juin 2003. La double évaluation doit avoir lieu à partir du 1er mai 2003. L'ancienne réglementation peut être appliquée tout au plus jusqu'au 30 avril 2007 (30 avril 2004 + 3 ans).
Etant donné qu'il n'y avait pas encore de jugement à la date de la demande, l'organisme d'allocations familiales a demandé à ce moment une constatation médicale des conséquences de l'affection et, si les conditions étaient remplies, a payé les allocations en application de la nouvelle réglementation. Dès que l'organisme a connaissance du jugement par lequel une incapacité de 66% est constatée, il doit régulariser la situation.
SITUATION 2 - article 25 (application de l'article 16)
UNE DEMANDE EST INTRODUITE AUPRÈS DE L'ORGANISME AU COURS DU MOIS D'AVRIL 2003.
Les règles suivantes sont appliquées à toute demande introduite au cours du mois d'avril 2003 auprès de l'organisme, pour un enfant né après le 1er janvier 1996:
- L'article 16 est applicable à cette demande. Dès lors, le médecin doit effectuer la double évaluation pour une période postérieure au 30 avril 2003 jusqu'à la date de fin de sa décisi on. Pour les conséquences à l'égard des organismes d'allocations familiales, voir plus loin (situation 4 A);
- Date limite extrême pour l'application de l'ancienne réglementation : au terme de la période de trois ans, à compter de la date de la révision d'office. Il s'agit de la révision d'office postérieure au 30 avril 2003:
a. prévue dans la décision précédente à laquelle l'arrêté royal du 3 mai 1991 est applicable (à savoir suite à une demande antérieure au 1er avril 2003 ou à une révision d'office dont les effets débutent avant le 1er mai 2003);
b. prévue dans la décision qui sera prise suite à une demande introduite au cours du mois d'avril 2003, en l'absence d'une décision visée au a.
L'article 17 est appliqué aux demandes et révisions d'office postérieures à la demande introduite au cours du mois d'avril 2003.
SITUATION 3 A - article 14
UNE DEMANDE A ÉTÉ INTRODUITE AVANT LE 1ER AVRIL 2003 (OU IL Y AVAIT UNE RÉVISION D'OFFICE DONT LES EFFETS DÉBUTENT AVANT LE 1ER MAI 2003) ET LA DÉCISION MÉDICALE QUI EN RÉSULTE PRÉVOIT UNE "PREMIÈRE RÉVISION D'OFFICE" À UNE DATE POSTÉRIEURE AU 30 AVRIL 2003.
Dans ce cas, l'ancienne réglementation peut, le cas échéant, être appliquée dans ces cas au cours d'une période postérieure au 30 avril 2003 et ce pendant trois ans maximum à partir de la date de cette révision d'office prévue. Si une demande de révision est introduite avant cette révision d'office prévue, après la date d'entrée en vigueur, de sorte que la date de révision d'office prévue initialement est reportée, la date initialement prévue reste néanmoins le critère permettant de déterminer la date limite extrême pour l'application éventuelle de l'ancienne réglementation.
Afin d'éviter une introduction massive de demandes de révision peu de temps après la date d'entrée de l'arrêté royal du 28 mars 2003, préalablement à une révision d'office déjà prévue, ce qui perturberait le traitement administratif des demandes, les règles suivantes sont prévues:
1. Lors d'une telle première révision d'office après le 30 avril 2003, le médecin effectuera une évaluation selon la nouvelle réglementation pendant une période maximale de trois ans (on ne peut en effet remonter plus loin que la date d'entrée en vigueur) avant cette révision d'office.
L'organisme d'allocations familiales examinera si la nouvelle réglementation est totalement ou partiellement plus avantageuse au cours de cette période et, si oui, il paiera la différence.
Il s'agit ici d'une exception à la règle générale selon laquelle une révision d'office n'a d'effets que pour l'avenir (art. 23, alinéa 3).
2. Pour la période prenant cours à la date de la première révision d'office, le médecin effectuera une double évaluation (ancienne réglementation et nouvelle réglementation) jusqu'à la date de la prochaine révision d'office qu'il prévoit, si cette date se situe dans une période de trois ans. Cependant, si la prochaine révision d'office est prévue dans plus de trois ans, l'évaluation sera encore uniquement basée sur la nouvelle réglementation après la période de trois ans.
L'organisme paie selon la réglementation la plus avantageuse à la date de la révision d'office.
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SITUATION 3 B - article 15
NOUVELLES DÉCISIONS MÉDICALES AU COURS DE LA PÉRIODE POSTÉRIEURE À LA " PREMIÈRE RÉVISION D'OFFICE"
RÈGLE FONDAMENTALE IMPORTANTE :
DÈS QUE LA NOUVELLE RÉGLEMENTATION EST PLUS AVANTAGEUSE AU COURS DE LA PÉRIODE À PARTIR DE LA DATE DE LA "PREMIÈRE RÉVISION D'OFFICE" (APRÈS LE 30.4.2003), L'ANCIENNE RÉGLEMENTATION NE PEUT PLUS ÊTRE APPLIQUÉE.
3 B.1 - SOIT IL S'AGIT D'UNE RÉVISION D'OFFICE (art. 15, § 2)
Le médecin doit alors effectuer une évaluation uniquement pour le futur:
- une double évaluation (ancienne réglementation et nouvelle réglementation), si la nouvelle réglementation n'a jamais été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
L'organisme paie selon la réglementation la plus avantageuse à la date de cette première révision d'office.
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Si l'ancienne réglementation est toujours la plus avantageuse entre la première révision d'office le 1.5.2007 et la deuxième révision d'office le 1.5.2009, il faut effectuer une double évaluation (pour le futur) suite à la deuxième révision d'office le 1.5.2009. Cependant, cette évaluation n'est possible que jusque 3 ans maximum à partir de la première révision d'office, donc jusqu'au 30.4.2010.
- uniquement une évaluation selon la nouvelle réglementation, si la nouvelle réglementation a été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
*** graphique non repris ***
Si la nouvelle réglementation a été la plus avantageuse entre la première révision d'office le 1.5.2007 et la deuxième révision d'office le 1.5.2009, seule une évaluation selon la nouvelle réglementation doit être effectuée suite à la deuxième révision d'office le 1.5.2009. Etant donné que la nouvelle réglementation est la plus avantageuse le 1.5.2007, des allocations familiales ne peuvent dorénavant être octroyées que selon la nouvelle réglementation.
3 B.2 - SOIT IL S'AGIT D'UNE DEMANDE (art. 15, § 3)
Dans le cadre de l'article 120 des L.C., un effet rétroactif sera possible.
Le médecin évalue dès lors également pour le passé:
- Une partie de l'effet rétroactif est situé avant la date d'entrée en vigueur (1.5.2003). Le médecin évalue uniquement dans le cadre de l'ancienne réglementation (un montant supérieur peut par exemple être octroyé en raison du degré d'autonomie).
L'organisme paie le cas échéant la différence par rapport à ce qui avait déjà été octroyé.
- En ce qui concerne la période d'effet rétroactif postérieure à la date d'entrée en vigueur et jusqu'à la demande de révision, le médecin effectue:
*une double évaluation si la nouvelle réglementation n'a jamais été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
L'organisme paie le cas échéant la différence par rapport à ce qui avait déjà été octroyé;
* uniquement une évaluation dans le cadre de la nouvelle réglementation si la nouvelle réglementation a été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
Le médecin évalue également pour le futur:
* une double évaluation si la nouvelle réglementation n'a jamais été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
L'organisme paie selon l'ancienne réglementation si 1° la nouvelle réglementation n'a jamais été plus avantageuse depuis la première révision d'office et 2° l'ancienne réglementation est la plus avantageuse à la date de la demande de révision.
REMARQUE IMPORTANTE
S'il apparaissait lors de cette dernière demande de révision que la nouvelle réglementation était rétroactivement malgré tout la plus avantageuse au cours de la période entre la première révision d'office et cette dernière demande de révision, la nouvelle réglementation sera appliquée à partir de la date de cette dernière demande de révision et donc pas à partir de la date à laquelle la nouvelle réglementation est devenue rétroactivement la plus avantageuse; ceci entraîne une légère correction de la règle fondamentale sous le titre de la situation 3 B.
* uniquement une évaluation dans le cadre de la nouvelle réglementation si la nouvelle réglementation a été plus avantageuse depuis la première révision d'office.
Si une décision négative est prise (< 66% d'incapacité et un nombre insuffisant de points dans la nouvelle réglementation), ceci signifie qu'aucune des deux réglementations était plus avantageuse. Dans le deuxième exemple, nous constatons dès lors que pour la demande de révision du 1.5.2007, la double évaluation doit être effectuée après qu'une décision négative a été prise lors de la première révision d'office du 1.5.2005. Par contre, dans le troisième exemple, l'évaluation dans le cadre de la nouvelle réglementation est effectuée pour la demande de révision du 1.5.2007, étant donné que la nouvelle régl ementation était déjà plus avantageuse entre la première révision d'office le 1.5.2005 et la demande de révision.
Dans le dernier exemple, nous constatons que, suite à la deuxième demande de révision le 1.5.2007, la nouvelle réglementation est rétroactivement la plus avantageuse au cours de la période entre la première révision d'office le 1.5.2005 et la première demande de révision le 1.5.2006. L' organisme paie la différence par rapport à ce qui avait déjà été payé dans le cadre de l'ancienne réglementation. Même si l'ancienne réglementation est plus avantageuse le 1.5.2007, la nouvelle réglementation sera définitivement acquise à partir du 1.5.2007.
*** graphiques non repris ***
SITUATION 4 A - article 16
LA "PREMIÈRE RÉVISION D'OFFICE" EST PRÉCÉDÉE D'UNE DEMANDE DE RÉVISION (APRÈS LE 30.4.2003)
Dans le cadre de l'article 120 des L.C., un effet rétroactif sera possible pour cette demande de révision.
Le médecin évalue dès lors également pour le passé:
- Une partie de l'effet rétroactif se situe avant la date d'entrée en vigueur (1.5.2003). Il y a uniquement une évaluation dans le cadre de l'ancienne réglementation.
L'organisme paie le cas échéant la différence par rapport à ce qui a déjà été octroyé.
- En ce qui concerne la période de l'effet rétroactif postérieure à la date d'entrée en vigueur et jusqu'à la demande de révision, le médecin effectue une double évaluation.
L'organisme paie le cas échéant la différence par rapport à ce qui a déjà été octroyé.
Le médecin évalue également pour le futur au moyen d'une double évaluation.
L'organisme paie selon la réglementation la plus avantageuse à la date de la demande de révision (au lieu de la date de la première révision d'office ? voir situation 3A).
*** graphiques non repris ***
La première révision d'office après la date d'entrée en vigueur initialement prévue pour le 1.5.2007 ne sera pas effectuée car une nouvelle date de révision d'office est prévue suite à la demande de révision le 1.5.2005. Cependant, la date du 1.5.2007 restera la date de référence pour l'application de l' article 14, § 2 (voir plus haut).
*** graphiques non repris ***
SITUATION 4 B - article 17
NOUVELLES DÉCISIONS MÉDICALES AU COURS DE LA PÉRIODE POSTÉRIEURE À LA PREMIÈRE DEMANDE (INTRODUITE AVANT LA "PREMIÈRE RÉVISION D'OFFICE")
Les règles sont pratiquement identiques à celles décrites dans la situation 3 B, sauf que la règle fondamentale est légèrement adaptée comme suit.
RÈGLE FONDAMENTALE IMPORTANTE:
DÈS QUE LA NOUVELLE RÉGLEMENTATION EST PLUS AVANTAGEUSE AU COURS DE LA PÉRIODE À PARTIR DE LA DATE DE LA PREMIÈRE DEMANDE DE RÉVISION POSTÉRIEURE AU 30.4.2003, L'ANCIENNE RÉGLEMENTATION NE PEUT PLUS ÊTRE APPLIQUÉE.
*** graphiques non repris ***
SITUATION 5 - article 18
DÉCISIONS PRISES JUSQU'AU MOMENT OÙ L'ENFANT ATTEINDRA L'ÂGE DE 21 ANS
a. Une décision a été prise suite à une demande introduite le 1.5.2000 (application de l'A.R. du 3.5.1991). Si cette décision ne prévoit pas de révision d'office car il s'agit d'une décision jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 21 ans, l'ancienne réglementation pourra (après le 1.5.2003) être appliquée jusqu'à l'âge de 21 ans, si les conditions sont remplies.
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b. Une décision est prise suite à une demande introduite au cours du mois d'avril 2003 (par ex. le 1er avril 2003). L'article 16 est applicable à cette décision.
b.1. La demande introduite le 1.4.2003 est précédée d'une décision en cours dont les effets durent jusqu'au moment où l'enfant atteint l'âge de 21 ans. L'ancienne réglementation pourra dès lors (après le 1.5.2003) être appliquée jusqu'à l'âge de 21 ans, si les conditions sont remplies.
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b.2. La demande introduite le 1.4.2003 débouche sur une décision dont les effets durent jusqu'au moment où l'enfant atteint l'âge de 21 ans. Il n'y avait pas de décision en cours. L'ancienne réglementation peut dès lors éventuellement être appliquée jusqu'à l'âge de 21 ans.
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III. LA NOUVELLE PROCEDURE (Chapitre IV - A.R. 28.3.2003)
A. Champ D'APPLICATION
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Il ressort de ce tableau que les nouvelles règles de procédure doivent déjà être appliquées et les nouveaux formulaires doivent déjà être utilisés pour les demandes introduites au cours du mois d'avril 2003, à condition que la demande concerne un enfant né après le 1er janvier 1996.
Les règles pratiques suivantes sont applicables en vue de la transition de l'ancienne réglementation vers la nouvelle réglementation:
- Les nouveaux formulaires peuvent déjà être utilisés pour les demandes introduites au cours du mois d'avril 2003 concernant les enfants né le 1er janvier 1996 au plus tard, étant entendu que, pour le reste, la procédure se déroule suivant les anciennes règles de l'arrêté royal du 3 mai 1991;
- Pour les demandes concernant les enfants nés aussi bien le 1er janvier 1996 au plus tard qu'après le 1er janvier 1996, introduites au cours des trois premiers mois d'application de l'arrêté royal du 28 mars 2003, l'ancien formulaire médical sera encore accepté si une famille utilisait encore ce formulaire;
- Pour les révisions d'office concernant les enfants nés après le 1er janvier 1996, prévues après le 30 avril 2003 et dont la procédure est déjà entamée avant le 1er mai 2003, le médecin effectuera, le cas échéant, la double évaluation (art. 14) de sa propre initiative.
B. DEMANDES OU RÉVISIONS D'OFFICE ET LE CIRCUIT DES NOUVEAUX FORMULAIRES (art. 19, 22 et 23)
Lorsque la famille introduit une demande auprès de l'organisme, celui-ci enverra dorénavant les formulaires suivants à la famille:
1) le formulaire de demande de constatation médicale déjà complètement rempli par l'organisme;
2) le formulaire médical que la famille doit obligatoirement faire remplir par un médecin.
Pour les deux formulaires, il s'agit d'un nouveau modèle à utiliser pour tous les enfants, indépendamment de leur date de naissance;
3) il existe un troisième formulaire pour les enfants nés après le 1er janvier 1996: le formulaire médico-social qui peut être rempli par la famille ou par un tiers désigné par la famille. Il s'agit d'un questionnaire permettant d'obtenir des informations concernant les piliers 2 et 3. Ce formulaire peut être rempli facultativement par la famille et ne figure donc pas à l'article 19.
Le demandeur (la famille) peut éventuellement déjà joindre des rapports aux formulaires qu'il envoie (formulaire de demande, formulaire médical et éventuellement formulaire médico-social). Il est en principe censé envoyer ces formulaires directement à la Direction d'Administration des Prestations aux personnes handicapées. Si le demandeur remplit déjà le formulaire médico-social, il doit l'envoyer en même temps que le formulaire de demande et le formulaire médical.
Etant donné que le demandeur (la famille) doit envoyer ces formulaires directement à la Direction d'Administration, il importe au plus haut point que l'organisme n'envoie les formulaires au demandeur qu'après que l'organisme a vérifié que toutes les conditions d'octroi sont remplies, à l'exception de celles qui concernent les aspects médicaux et médico-sociaux, et qu'après que l'organisme a rempli complètement le formulaire de demande.
S'il s'agit d'une demande de révision par la famille, les règles susmentionnées sont également applicables.
S'il s'agit d'une demande de révision par l'organisme ou par le médecin de la Direction d'Administration, seul le formulaire de demande de constatation médicale est env oyé à la Direction d'Administration. La demande de révision par le médecin est introduite via l'organisme, étant donné que celui-ci doit remplir la demande de constatation médicale.
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APRÈS RÉCEPTION PAR L'ORGANISME DE LA DEMANDE OU DE LA DEMANDE DE RÉVISION DE LA FAMILLE :
ENVOI DES FORMULAIRES À LA FAMILLE ET COMMUNICATION DES INFORMATIONS SUIVANTES DANS LA NOTE D'ACCOMPAGNEMENT
Enfants nés après le 1er janvier 1996
Envoi des 3 formulaires et communication des informations suivantes dans la note d'accompagnement:
- Vous devez faire remplir le formulaire médical par votre médecin traitant.
- Vous pouvez remplir le formulaire médico-social vous-même ou le faire remplir par une personne de votre choix. Ces informations permettent au médecin qui effectuera l'examen de préparer l'entretien et l'examen auquel vous serez invité ultérieurement. Ce formulaire permet de se faire déjà une idée des conséquences de l'affection pour l'enfant et pour l'entourage familial. Prenez le temps nécessaire pour le remplir. Vous serez ainsi sûr que le médecin qui effectuera l'examen tiendra compte de tous ces différents aspects. Vous pouvez naturellement ne pas répondre aux questions pour lesquelles vous pensez qu'elles n'ont pas trait à l'affection de votre enfant. Si vous ne remplissez ce formulaire qu'en partie ou si vous préférez communiquer ces informations oralement lors de votre visite au médecin qui effectuera l'examen, il n'y aura pas de conséquences pour la suite de l'examen.
- Vous pouvez déjà joindre des rapports médicaux ou sociaux à ces formulaires, si vous estimez qu'ils peuvent faciliter la tâche du médecin qui effectuera l'examen.
- Le formulaire médical rempli et les rapports éventuels doivent être glissés dans une enveloppe portant le texte préimprimé " SECRET MEDICAL " qui sera fermée. Cette enveloppe fermée doit être glissée avec le formulaire médico-social et le formulaire "demande de constatation médicale" déjà rempli par l'organisme d'allocations familiales, dans l'enveloppe jointe portant l'adresse préimprimée, qui, après affranchissement, doit être envoyée par la poste.
Enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard
Envoi des 2 formulaires et communication des informations suivantes dans la note d'accompagnement:
- Vous devez faire remplir le formulaire médical par votre médecin traitant.
- Vous pouvez déjà joindre des rapports médicaux ou sociaux à ces formulaires, si vous estimez qu'ils peuvent faciliter la tâche du médecin qui effectuera l'examen.
- Le formulaire médical rempli et les rapports éventuels doivent être glissés dans une enveloppe portant le texte préimprimé " SECRET MEDICAL " qui sera fermée. Cette enveloppe fermée doit être glissée avec le formulaire "demande de constatation médicale" déjà rempli par l'organisme d'allocations familiales, dans l'enveloppe jointe portant l'adresse préimprimée, qui, après affranchissement, doit être envoyée par la poste.
C. LE DÉROULEMENT DE L'EXAMEN EFFECTUÉ PAR LE MÉDECIN
Le médecin désigné par la Direction d'Administration effectue les constatations demandées par l'organisme dans le formulaire de demande de constatation médicale. Il procède de la manière suivante pour effectuer ces constatations.
La famille est invitée par le médecin pour un entretien et un examen médical de l'enfant.
Si l'enfant ne peut se déplacer, l'examen médical peut être effectué au lieu où réside l'enfant.
Le médecin fait ses propres constatations. Il effectue une évaluation médicale à cet effet. Il doit par ailleurs tenir compte de tous les rapports qui peuvent lui donner des informations sur l'incapacité physique ou mentale et l'autonomie de l'enfant et /ou les conséquences de l'affection de l'enfant. Si les documents ou renseignements demandés ne lui sont envoyés dans les 30 jours, il envoie une lettre de rappel. Etant donné que ces rapports émanent souvent de praticiens de différentes disciplines, la décision du médecin aura un caractère multidisciplinaire.
En outre, le médecin doit avoir des entretiens avec l'enfant (si son âge et son état le permettent) et avec les personnes qui connaissent bien la situation de l'enfant. Les parents ou les représentants légaux de l'enfant et l'enfant peuvent se faire accompagner par une personne de confiance visée par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
Si les parents ou les représentants légaux de l'enfant ne donnent pas suite à une deuxième convocation, le médecin prend une décision sur la base des éléments dont il dispose.
Si le médecin ne dispose pas d'éléments suffisants pour pouvoir prendre une décision, il le fera savoir à l'organisme. Celui-ci prend alors une décision négative.
Le médecin dispose d'un délai de nonante jours pour communiquer le résultat de la constatation à la Direction d'Administration.
D. LA RÉVISION DE DÉCISIONS MÉDICALES
LA RÉVISION D'OFFICE (art. 23)
La révision d'office porte sur une décision médicale prise pour une durée déterminée. La procédure de révision d'office doit dorénavant être entamée par l'organisme compétent au plus tard 150 jours avant la date de fin de validité de la décision (90 jours dans l'ancienne réglementation - art. 10 de l'A.R. du 3.5.1991). Il s'agit d'éviter ainsi à l'avenir des interruptions dans le paiement des allocations familiales.
LA RÉVISION À LA DEMANDE DE LA FAMILLE (art. 22)
L'évaluation peut être revue à la demande de la famille lorsqu'un nouvel élément survient dans l'évolution de l'affection de l'enfant. Les données qui sont consignées sur le formulaire médical sont établies 30 jours au plus avant son envoi par la famille à la Direction d'Administration.
LA RÉVISION À LA DEMANDE DE L'ORGANISME OU DU MÉDECIN (art. 22)
Il s'agit d'une demande introduite par l'organisme ou par le médecin de la Direction d'Administration lorsqu'un nouvel élément le justifie ou lorsqu'il a été abusé de leur bonne foi.
IV. DISPOSITIONS TRANSITOIRES ET FINALES (Chapitre V - A.R. 28.3.2003)
- L'arrêté royal du 28 mars 2003 entre en vigueur le 1er mai 2003. En exécution de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002, les articles 47, 56septies et 63 des L.C., tels qu'il ont été modifiés par la loi-programme, entrent en vigueur à la même date.
- Les demandes introduites dans le courant du mois d'avril 2003 sont considérées comme des demandes introduites le 1er mai 2003, étant entendu que l'article 16 est applicable à ces demandes (article 25).
- L'arrêté royal du 3 mai 1991 est abrogé, sauf:
- Les articles 16, 17, 18, et 19 de cet arrêté (il s'agit de dispositions transitoires d'arrêtés royaux déjà abrogés précédemment);
- Les articles de cet arrêté auxquels il est fait référence dans l'arrêté royal du 28 mars 2003;
- Les articles de cet arrêté auxquels il est fait référence dans l'arrêté royal du 28 août 1991 (régime des indépendants).
- Pour être complet, signalons que l'arrêté royal du 3 mai 1991 reste également applicable aux révisions d'office dont les effets débutent avant le 1er mai 2003 ainsi qu'aux demandes introduites avant le 1er avril 2003 (enfants nés après le 1 janvier 1996) ou avant le 1er mai 2003 (enfants nés le 1er janvier 1996 au plus tard) pour lesquelles une décision n'est prise que le 1er mai 2003 au plus tôt.
- La nouvelle réglementation fera l'objet d'une évaluation après deux ans.
