La réforme de la réglementation en matière d'allocations familiales pour les enfants atteints d'une affection a été explicitée dans la CM 581 du 16 avril 2003.
Les modalités d'application des nouvelles dispositions se sont d'emblée avérées extrêmement complexes.
Suite aux remarques formulées par les organismes de paiement et aux contacts avec les services compétents du SPF Sécurité sociale, un sondage a été effectué dans les dossiers de nouvelles demandes de suppléments ou de révisions d'office, et ce dans différents organismes de paiement d'allocations familiales.
Force est de constater que près de trois ans après l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, des incompréhensions et des interprétations erronées subsistent, tant au SPF que dans les divers organismes de paiement, parfois au détriment des assurés sociaux.
Il m'a dès lors semblé utile de proposer un aperçu des diverses situations susceptibles de se présenter, avec indication des informations qui doivent figurer sur la demande de constatation d'incapacité. Les divers scénarii vous sont présentés en annexe.
J'attire votre attention sur le rôle que joue le formulaire de demande de constatation d'incapacité. En le complétant, vous définissez la mission que vous confiez au médecin du SPF Sécurité sociale.
Il est dès lors important que ce document soit rempli de manière complète, précise et correcte. Tout document incomplet ou erroné comporte un risque d'erreur ou de retard préjudiciable pour les familles. Je vous demanderai donc la plus grande vigilance dans ce domaine.
Suite au sondage précité, certains points méritent d'être précisés :
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des confusions ont été constatées au niveau du recto du formulaire. Le gestionnaire doit notamment indiquer si la démarche s'inscrit dans le cadre d'une nouvelle demande, d'une révision d'office ou d'une demande de révision, avec mention de la date correspondante (date à laquelle la famille a formulé la nouvelle demande ou demande de révision, date à laquelle la caisse envoie la demande de révision d'office). Une seule de ces rubriques doit être sélectionnée et datée. La date du jour d'envoi par la caisse au SPF Sécurité sociale doit être renseignée au verso du formulaire.
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lors d'une nouvelle demande, lorsqu'une constatation médicale est demandée à partir d'une date donnée compte tenu de l'art. 120 L.C., et que la décision médicale ne rétroagit pas jusqu'à cette date, il n'est pas opportun de réintroduire une demande de constatation médicale permettant de remonter jusqu'à la période prescrite. Il faut considérer que le médecin a pris sa décision et déterminé les dates en fonction des éléments contenus dans son dossier, et qu'il ne disposait pas d'éléments lui permettant de remonter à une date encore antérieure.
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lorsqu'un changement de compétence intervient alors qu'une demande de constatation médicale est en cours auprès du SPF, la caisse d'origine, initiatrice de la demande d'évaluation, reçoit la décision médicale. Elle revoit ses paiements en conséquence et transmet l'information aux différentes caisses pour lesquelles l'information est pertinente, et notamment à la caisse subséquente au moyen d'un brevet complémentaire. La notification de la décision médicale à la famille (formulaires X1) incombe à la caisse dont le dossier est actif.
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afin de permettre le contrôle de l'application de la réglementation, il est essentiel de conserver dans le dossier une copie de la demande de constatation.
Par ailleurs, les nouvelles dispositions de l'art. 48 L.C. contenues dans la loi-programme du 11 juillet 2005 et commentées dans la CM 593 du 3 novembre 2005, disposent que les effets d'un début de droit sont systématiquement reportés au mois suivant, que l'événement modificatif soit ou non intervenu le 1er jour du mois. Cela signifie qu'en cas d'établissement, après le 1er septembre 2005, d'un nouveau droit au supplément pour enfants souffrant d'une affection, si l'évaluation est positive à partir du premier jour d'un mois, le supplément ne pourra être octroyé qu'à compter du mois suivant.
Aussi, afin de garantir de manière optimale le droit aux suppléments visés à l'art. 47 L.C., il convient de compléter le formulaire de demande de constatation d'incapacité en anticipant d'un mois, ou d'une partie de mois, le début du droit de manière systématique. Par exemple, pour un enfant né le 10 octobre 2005, la demande d'évaluation suivant l'échelle médico-sociale devrait remonter au 10/10/2005, de manière à pouvoir octroyer le supplément dès le 1er novembre 2005 en cas de décision médicale favorable.
Ce raisonnement n'est pas applicable aux révisions d'office dont les effets sont régis par des dispositions particulières des arrêtés royaux des 3 mai 1991 et 28 mars 2003. Ce point est repris dans la CM 593 du 3 novembre 2005.
